โรคเบาหวาน "ไม่กินหวาน" ก็เสี่ยงเป็นได้

โรคเบาหวาน คือ ภาวะปกติเมื่อรับประทานอาหารเข้าสู่ร่างกายจะทำให้ระดับนํ้าตาลในเลือดสูงขึ้น
หลังจากนั้นร่างกายจะหลั่งฮอร์โมนอินซูลินจากตับอ่อนมาช่วยลดระดับนํ้าตาลในเลือดให้กลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ
โดยอินซูลินจะนำพานํ้าตาลเข้าสู่เซลล์

โรคเบาหวาน หมายถึง โรคที่มีระดับนํ้าตาลในเลือดสูงเกินกว่าปกติอย่างต่อเนื่องและเรื้อรัง
เกิดจากความผิดปกติของตับอ่อนหลังฮอร์โมนอินซูลินได้น้อยกว่าปกติ
หรือภาวะดื้อต่ออินซูลินทำให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่

โรคเบาหวานแบ่งออกเป็น 6 ชนิด (ตามองค์การอนามัยโลก) เรามาดูชนิดของเบาหวานกัน

1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 DM) : ผลจากการทำลายเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อนจากภูมิคุ้มกันของร่างกาย
   มักพบในคนอายุน้อย รูปร่างไม่อ้วน อาจเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน (Ketoacidosis)
   เป็นอาการแสดงแรกของโรคจำเป็นต้องรักษาด้วยอินซูลิน (Insulin) ภายใน 12 เดือนหลังการวินิจฉัย
   อาจตรวจทางห้องปฏิบัติการสนับสนุน (เช่นระดับ c-peptide , autoantibody ต่างๆ)
2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 DM) : 95% ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด
   มีภาวะดื้อต่ออินซูลินร่วมกับการผลิตอินซูลินที่เหมาะสมบกพร่อง มักพบในอายุ 30 ปีขึ้นไป รูปร่างท้วม หรืออ้วน
   พบมากขึ้นในหญิงที่มีประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ อาการมักไม่รุนแรง ค่อยเป็นค่อยไป มักมีประวัติครอบครัวเป็น
3. โรคเบาหวานชนิดผสมระหว่างชนิดที่ 1 และ 2

   a. เบาหวานที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน (Slowly evolving immune mediated diabetes)

   • • i. อาการคล้ายเบาหวานชนิดที่ 2 ยังไม่ต้องใช้อินซูลินในช่วง 6-12 เดือนแรกหลังการวินิจฉัย
       แต่เบต้าเซลล์ของตับอ่อนเสื่อมเร็วกว่า
       ii. มักไม่อ้วนและไม่มีอาการแสดงของภาวะดื้อต่ออินซูลิน
       iii.ตรวจพบ autoantibodies

   b. เบาหวานชนิดที่ 2 ที่เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (Ketosis prone type 2 diabetes)

   • • i. พบภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนคั่ง โดยไม่มีภาวะกดดัน (stress) รุนแรงร่วม
       แต่ต่อมาอาจมีภาวะสงบจากโรคเบาหวานได้นบางราย
       ii. ชื่อว่ามีความผิดปกติของเบตาเซลล์ของตับอ่อนอย่างรุนแรงชั่วคราวเป็นระยะสั้นๆ
       iii.ตรวจไม่พบ autoantibodies

Autoantibodies คืออะไรส่งผลกระทบอะไรต่อโรค

Autoantibody หมายถึง ภูมิคุ้มกันร่างกายผู้ป่วยสร้างขึ้นต่อส่วนของเซลล์ตนเองตนเอง โดยในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
สามารถตรวจพบปฏิกิริยาต่อส่วนของเซลล์ไอส์เล็ต (ทำหน้าที่สร้างอินซูลินจากตับอ่อน) ได้แก่ antibody ต่อ GAD , IA2 และ ZnT8 (Anti-GAD, Anti-
IA2, Anti ZnT8) เป็นต้น

• 4. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ
  • a. โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมเดี่ยวที่ควบคุมการทำงานของเบตาเซลล์
    b. โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมที่ควบคุมการทำงานของอินซูลิน
    c. โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคที่ตับอ่อน
    d. โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคของต่อมไร้ท่อ
    e. โรคเบาหวานที่เกิดจากยาหรือสารเคมีบางชนิด เช่น pentamidine, glucocorticoids, gamma-interferon,
    phenytoin, nicotinic acid, diazoxide, vacor
    f. โรคเบาหวานที่เกิดจากการติดเชื้อ เช่น congenital rubella, CMV
    g. โรคเบาหวานที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่พบไม่บ่อย
    h. โรคเบาหวานที่พบร่วมกับกลุ่มอาการต่าง 
• 5. โรคเบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์
  6. โรคเบาหวานที่ไม่สามารถแยกชนิดได้เมื่อได้รับการวินิจฉัย

ปัจจัยเสี่ยงโรคเบาหวาน

หากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ควรรับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อคัดกรองโรคเบาหวาน

• อายุ 35 ปีขึ้นไป
• อ้วน (BMI >/= 25 กก/ตรม. หรือเส้นรอบเอว >/= 90 ซม. ในผู้ชาย หรือ >/= 80 ซม. ในผู้หญิง หรือ
  รอบเอวมากกว่าส่วนสูงหาร 2) และมี พ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง เป็นโรคเบาหวาน
• เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือกำลังรับประทานยาควบคุมความดันโลหิต
• มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (ระดับไตรกลีเซอไรด์ >/= 250 มก./ดล. หรือ HDL < 35 มก./ดล.)
• มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรที่น้ำหนักตัวเกิน 4 กิโลกรัม
• เคยได้รับการตรวจพบเป็นภาวะก่อนเบาหวาน (impaired glucose tolerance หรือ impaired fasting glucose)
• มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
• กลุ่มอาการถุงนํ้ารังไข่หลายใบ
• โรคอ้วนรุนแรง
• ผู้ที่เป็น HIV/ AIDS

อาการของโรคเบาหวาน

• แรกเริ่มมักไม่มีอาการจึงแนะนำให้รับการตรวจคัดกรองในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง
• อาการที่เกิดขึ้นได้ เช่น กระหายนํ้าบ่อย ปัสสาวะบ่อยและมาก นํ้าหนักลดโดยไม่มีสาเหตุ เป็นแผลง่ายหายยาก ชาปลายมือปลายเท้า
• อาการจากภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากนํ้าตาลในเลือดสูง
• อาการจากภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนที่ไต ภาวะแทรกซ้อนที่ตา ภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดหัวใจและสมอง ภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

การวินิจฉัยโรคเบาหวาน

วิธีใดวิธีหนึ่งดังต่อไปนี้

1. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเช้าหลังอดอาหารข้ามคืน มากกว่า 8 ชั่วโมง มีค่า >/= 126 มก./ดล.
2. การตรวจระดับพลาสมากลูโคส ณ เวลาใด ๆ มีค่า >/= 200 มก./ดล.
3. การตรวจความทนต่อนํ้าตาลกลูโคส ระดับพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มนํ้าตาลกลูโคส มีค่า >/= 200 มก./ดล.
4. การตรวจวัดระดับ A1C ณ เวลาใดๆ มีค่า >/= 6.5% (อาจมีความคลาดเคลื่อนหากมีโรคเลือดบางประเภท ไม่มีม้าม หรือโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย)

กรณีมีอาการของโรคเบาหวาน เช่น กระหายนํ้าบ่อย ปัสสาวะบ่อยและมาก นํ้าหนักลดโดยไม่มีสาเหตุ สามารถวินิจฉัยได้ตามเกณฑ์

กรณีหากไม่มีอาการ ให้ตรวจซํ้าด้วยวิธีการเดิม เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคเบาหวาน

ภาวะแทรกซ้อนฉับพลันของโรคเบาหวาน

ภาวะนํ้าตาลต่ำในเลือด

เกณฑ์วินิจฉัย

• ระดับพลาสมากลูโคส </= 70 มก./ดล. + มีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือด +
  อาการหายไปเมื่อระดับนํ้าตาลในเลือดสูงขึ้น

อาการและอาการแสดง

• อาการออโตโนมิค ได้แก่ ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว รู้สึกหิว รู้สึกร้อน เหงื่อออก มือสั่น รู้สึกกังวล
  ความดันโลหิตซิสโตลิคสูง กระสับกระส่าย คลื่นไส้ และชา
• อาการสมองขาดกลูโคส ได้แก่ อ่อนเพลีย รู้สึกร้อนท้องที่ผิวหนังเย็นและชื้น อุณหภูมิกายตํ่า มึนงง
  ปวดศีรษะ การทำงานสมองด้าน cognitive บกพร่อง ปฏิกิริยาตอบสนองช้าลง สับสน ไม่มีสมาธิ
  ตาพร่ามัว พูดช้า ง่วงซึม หลงลืม พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง อัมพฤกษ์ครึ่งซีก หมดสติ และชัก

การป้องกัน

• เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดทั้งผู้ป่วย ญาติ ผู้ใกล้ชิด และผู้ดูแล โดยเฉพาะเมื่อมีอาการข้างต้น
• ตรวจวัดระดับนํ้าตาลในเลือดด้วยตนเอง (SMBG)
• การลดความเข้มงวดของเป้าหมายในการรักษาระดับนํ้าตาล
• ค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่อาการเกิดภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือด และขจัดหรือลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำได้ ได้แก่
  การงดใช้หรือลดขนาดของอินซูลิน และ/หรือยากลุ่ม sulfonylurea เป็นต้น

การรักษาเบื้องต้น กรณีภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดระดับไม่รุนแรง-ปานกลาง

• รับประทานคาร์โบไฮเดรท 15 กรัม ได้แก่ กลูโคสเม็ด 3 เม็ด นํ้าส้มคั้น 180 มล. นมสด 240 มล.
  นํ้าอัดลม 180 มล. นํ้าผึ้ง 3 ชช. ขนมปังปอนด์ 1 แผ่นสไลด์ ข้าวต้มหรือโจ๊ก ½ ถ้วยชาม
• ติดตามระดับกลูโคสในเลือดที่ 15 นาที รับประทานปริมาณเดิมซํ้าถ้าระดับกลูโคสยังคง < 70 มก./ดล.
• ถ้าอาการดีขึ้น และกลูโคสในเลือด > 80 มก./ดล. ให้รับประทานต่อเนื่องทันทีเมื่อถึงเวลาอาหาร

ภาวะนํ้าตาลในเลือดสูง

นํ้าตาลในเลือดสูงชนิด Diabetic ketoacidosis (DKA)

• เกิดจากร่างกายขาดอินซูลินอย่างสิ้นเชิง ไม่สามารถนำนํ้าตาลในเลือดที่สูงไปใช้เป็นพลังงานได้
  จึงมีการสลายไขมันมาใช้พลังงานแทนนํ้าตาล การสลายไขมันทำให้เกิดกรดไขมัน
  และถูกเปลี่ยนเป็นสารคีโตน
• อาการภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตนคั่ง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
  ลมหายใจมีกลิ่นคล้ายผลไม้ เหนื่อย หายใจหอบลึก สับสน ซึม

นํ้าตาลในเลือดสูงชนิด hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)

• เกิดจากมีปัจจัยทำให้ ฮอร์โมนต้านอินซูลินสูงขึ้น
  ส่งผลให้ร่างกายมีอินซูลินไม่เพียงพอในการนำนํ้าตาลไปใช้เป็นพลังงาน
  แต่ยังพอมีอินซูลินในการยับยั้งการสลายไขมัน พบระดับนํ้าตาลในเลือดสูงมาก
• อาการซึม สับสน ชัก

การป้องกัน

• รับประทานยาเบาหวานและ/หรือ ฉีดยาอินซูลินสมํ่าเสมอ
• หากมีอาการกระหายนํ้า ปัสสาวะบ่อย อ่อนเพลีย นํ้าหนักลด แนะนำให้ดื่มนํ้าเปล่า
  เจาะตรวจระดับนํ้าตาลปลายนิ้ว ตรวจคีโตนในปัสสาวะ หากอาการไม่ดีขึ้น
  หายใจหอบเหนื่อยให้รีบมาโรงพยาบาล
• เฝ้าระวังภาวะที่อาจกระตุ้นให้นํ้าตาลในเลือดสูง เช่น การติดเชื้อ

ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังของโรคเบาหวาน

โรคแทรกซ้อนที่ไต

- ระยะเริ่มแรกตรวจพบโดยการตรวจอัลบูมินในปัสสาวะ

- ตรวจปัสสาวะและเลือด (spot UACR และประเมิน eGFR) อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

- การป้องกัน

• ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติ
• ควบคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมาย
• ประเมินการใช้ยาที่มีประโยชน์ในการลดการลุกลามของโรคไตเรื้อรังหากมีข้อบ่งชี้โดยแพทย์
• จำกัดโปรตีนในอาการไม่เกิน 0.8 กรัม/กก. ของนํ้าหนักตัวต่อวัน (คำนวณจากอาหารแลกเปลี่ยน)
• ผู้ป่วยที่รักษาด้วยการทดแทนไต ควรเพิ่มปริมาณโปรตีนในอาหารเพื่อชดเชยการสูญเสียพลังงานจากโปรตีนไปกับการฟอกไต
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสารที่มีอันตรายต่อไต

โรคแทรกซ้อนที่ตา

- ตรวจตาปีละ 1 ครั้ง โดยจักษุแพทย์เพื่อประเมินภาวะจอตาผิดปกติจากเบาหวาน และภาวะจุดภาพชัดบวมจากเบาหวาน ซึ่งทำให้ผู้ป่วยสูญเสียความคมชัดในการมองเห็นได้

- การป้องกัน

• ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติ
• ควบคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมาย
• ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย
• พบจักษุแพทย์หากตรวจพบความผิดปกติ

โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง

• การสูบบุหรี่
• ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัว
• ความดันโลหิตสูง
• ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
• โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
• การตรวจพบอัลบูมินในปัสสาวะ

- ปัจจัยเสี่ยง

- ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และตรวจ เอกซเรย์ปอด ในกรณีที่มีอาการบ่งชี้ หรือปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือผู้สูงอายุ

- การป้องกัน

• ระดับปฐมภูมิ (เมื่อยังไม่ปรากฏอาการและอาการแสดง)
  • ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติ
  • ควบคุมระดับความดันโลหิตตํ่ากว่า 130/80 มม.ปรอท
  • ควบคุมระดับไขมันในเลือด LDL ตามเป้าหมายขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย
  • เลิกสูบบุหรี่ และเลี่ยงควันบุหรี่มือสอง
• ระดับทุติยภูมิ (สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองแล้ว)
  • ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดโดยระวังไม่ให้เกิดผลข้างเคียง เลือกใช้ยากลุ่มที่ลดความเสี่ยงการเกิดโรคซํ้าโดยแพทย์
  • ควบคุมระดับความดันโลหิตตํ่ากว่า 130/80 มม.ปรอท
  • ควบคุมระดับไขมันในเลือด LDL ตามเป้าหมายขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย
  • เลิกสูบบุหรี่ และเลี่ยงควันบุหรี่มือสอง
  • การใช้ยาต้านเกร็ดเลือด

โรคแทรกซ้อนที่เท้า

- ตรวจวัดระดับความรู้สึกบริเวณฝ่าเท้าและคลำชีพจรที่เท้า เพื่อประเมินภาวะเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อมและหลอดเลือดส่วนปลายที่ขาตีบ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

- การป้องกัน

• ค้นหาผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดแผลที่เท้า
  • อาการ : แผลที่เท้า ชา แสบร้อน ปวดแปลบที่เท้า เท้าบวม ผิวหนังเปลี่ยนสี ปวดบริเวณน่องหลังจากเดินได้ระยะหนึ่ง
  • เท้าผิดรูป
  • ชีพจรเท้าเบาลง หรือตรวจ ABI </= 0.9 หรือ >/=1.3
• ตรวจเท้าอย่างสมํ่าเสมอ
• ใส่รองเท้าที่เหมาะสมกับรูปเท้า หากพบความเสี่ยง
• การดูแลเท้า

• • ควบคุมระดับนํ้าตาลให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย
  • ทำความสะอาดเท้าทุกวันด้วยนํ้าสะอาดและสบู่อ่อน แล้วเช็ดเท้าให้แห้งทันที โดยเฉพาะตามซอกนิ้ว
  • สำรวจเท้าและเล็บเท้าอย่างละเอียดทุกวัน
  • สวมถุงเท้าหรือถุงน่องก่อนใส่รองเท้าเสมอ
  • เปลี่ยนถุงเท้าทุกวัน
  • ตรวจดูสิ่งแปลกปลอมก่อนใส่รองเท้าทุกครั้ง
  • ตัดเล็บตามแนวขอบเล็บเท่านั้น และใช้ตะไบลบรอยคม
  • ควรใส่ถุงเท้าก่อนนอนถ้ามีอาการเท้าเย็นในเวลากลางคืน
  • ถ้าผิวแห้งควรใช้ครีมหรือโลชั่น ยกเว้นซอกนิ้ว
  • หากพบความผิดปกติควรพบแพทย์

คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อเป็นโรคเบาหวาน

• โภชนบำบัด ; เน้นอาหารแนวเมดิเตอร์เรเนียน อาหารรูปแบบแดช อาหารที่เน้นพืชผัก อาการไขมันตํ่า เป็นต้น ลดการบริโภคนํ้าตาล และธัชชาติขัดสี
• ลดนํ้าหนักหากมีดัชนีมวลกายและรอบเอวเกินเกณฑ์มาตรฐาน

• แบบแอโรบิคระดับหนักปานกลาง 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือระดับหนัก 75 นาที/สัปดาห์ อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ และไม่งดออกกำลังกายติดต่อกันเกิน 2 วัน
• แบบแรงต้าน 2-3 ครั้ง/สัปดาห์
• ในผู้สูงอายุ ควรฝึกความยืดหยุน และฝึกการส่งตัว 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ เช่น โยคะ ไทชิ
• เดินอย่างน้อย 10,000 ก้าวต่อวัน

- เข้าใจความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคเบาหวาน

- ปรับพฤติกรรมการดำเนินชีวิต

- ออกกำลังกายอย่างสมํ่าเสมอ

- ห้ามสูบบุหรี่ บุหรี่ไฟฟ้า และยาสูบในรูปแบบอื่น

- งดดื่มแอลกอฮอล์ ถ้าดื่มเป็นครั้งคราว ควรจำกัดปริมาณไม่เกิน 1 ดื่มมาตรฐาน/วัน สำหรับผู้หญิง และไม่เกิน 2 ดื่มมาตรฐาน/วัน สำหรับผู้ชาย (1 ดื่มมาตรฐานมีแอลกอฮอล์ปริมาณ 12-14 กรัม)

- คัดกรองภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ (STOP-BANG)

- รักษาต่อเนื่องโดยแพทย์เพื่อควบคุมระดับนํ้าตาล และปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ให้ได้ตามเป้าหมาย เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน

- ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน และโรคร่วมเป็นประจำตามคำแนะนำ

- รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปี และวัคซีนตามเกณฑ์อายุ ได้แก่วัคซีนปอดอักเสบ และวัคซีนงูสวัดในผู้สูงอายุ

โรคเบาหวานระยะสงบ

- โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไป

- ควบคุม HbA1C < 6.5% หรือ ผลตรวจจากเครื่องตรวจนํ้าตาลชนิดต่อเนื่อง (CGM) ได้ค่า GMI < 6.5% หรือ FPG(FBS) < 126 มก/ดล. อย่างน้อย 2 ครั้ง ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่ต้องใช้ยา

- ไม่ใช่การหาย อาจกลับเป็นซํ้าได้จึงควรติดตามต่อเนื่องหลังเข้าสู่ระยะสงบ และตรวจคัดกรองโรคแทรกซ้อนอย่างต่อเนื่องเหมือนผู้ป่วยโรคเบาหวาน